本文摘要：综述┃勾当性肺结核患者微量营养素变化及其相关营养治疗的研究进展 文章来历：结核与肺部疾病杂志，2020，1（3）：281-284 作者：王乐乐，杨松，唐神结 通信作者：杨松，Email：yangsong5@aliyun.com；唐神结，Email：tangsj1106@vip.sina.com 王乐乐 现从事结核病科研事情。2020年8月得到GCP证书，介入重庆市卫健委重点科研项目中血药浓度监测研究；2020年以第1作者颁发论文2篇，全国性集会投稿并任命3篇。

综述┃勾当性肺结核患者微量营养素变化及其相关营养治疗的研究进展 文章来历：结核与肺部疾病杂志，2020，1（3）：281-284 作者：王乐乐，杨松，唐神结 通信作者：杨松，Email：yangsong5@aliyun.com；唐神结，Email：tangsj1106@vip.sina.com 王乐乐 现从事结核病科研事情。2020年8月得到GCP证书，介入重庆市卫健委重点科研项目中血药浓度监测研究；2020年以第1作者颁发论文2篇，全国性集会投稿并任命3篇。杨松 持久从事呼吸结核病学医疗、讲授和科研事情。

现任中华医学会结核病分会参与学组委员，中国防痨协会结核病与肝病学组常委，中国医促会结核病分会中医学组常委，中国医促会结核病分会基础、临床和耐药学组委员，西南参与同盟理事，西南结核病医院同盟秘书，北京结核病诊疗创新同盟秘书，重庆市防痨协会临床专委会委员，中国防痨杂志审稿专家，《结核病与肺部康健杂志》和《结核病年鉴2019、2020》编委。展开全文 唐神结 现任首都医科大学从属北京胸科医院，中国疾病防备节制中心结核病防治临床中心，北京市结核病胸部肿瘤研究所结核病多学科诊疗中心主任。擅长于结核病的诊断与治疗，尤其对耐多药难治性肺结核、淋逢迎结核、结核性脑膜炎、骨枢纽结核、泌尿生殖系统结核、腹腔结核等的诊治具有较深的造诣。

现为《结核与肺部疾病杂志》主编。摘要 勾当性肺结核(PTB)患者不仅存在卵白质-能量型营养不良,也存在必须微量元素和维生素缺乏,二者缺乏不仅是结核病发病的高危因素,也是结核病病情加重的因素之一,与勾当性PTB之间存在明明的双向因果关系。针对今朝结核病营养相关问题(尤其是对微量元素和维生素的缺乏)仍未受光临床应有的重视,作者通过查阅最新文献,对勾当性PTB患者营养不良的类型和特征、营养不良对勾当性PTB患者的损害,以及增补微量元素和维生素对PTB患者的益处举行综述,以提高临床医师对PTB营养相关问题的认识程度和重视水平。

关键词 结核,肺 ; 营养不良 ; 康健状况指标 ; 营养支持 ; 营养评价 ; 综述文献(主题) 跟着对全球对肺结核(pulmonary tuberculosis,PTB)患者营养不良防治研究的重视和不停深入,PTB患者营养状况研究取得了较大进展,尤其是近几年外洋机构对结核病患者微量元素的变化及其与结核病的关系举行了大量的相关研究,只管研究报道还较少,但仍为结核病的诊疗提供了新的偏向。2020年1月中华医学会结核病学分会重症委员会颁发了《结核病营养治疗专家共鸣》,为医师、患者及结核病防治事情者提供告终核病营养康健相关常识的鉴戒。但今朝仍存在临床医师对营养评估指标认识不足、重视不敷,患者及其家眷对营养不良观点不清,临床缺乏营养不良量化指标等问题。故笔者联合海内外近期对结核病患者营养素的研究,重点聚焦于结核病患者微量元素的变化上,通过查阅文献对勾当性PTB患者的营养不良类型、能量及营养素缺乏特点、营养不良对勾当性PTB患者的损害,以及增补微量元素和维生素对PTB患者的益处举行综述,以提高临床医师对PTB营养相关问题的认识程度和重视水平。

一、营养不良与勾当性PTB 二、卵白质-能量营养不良与勾当性PTB 卵白质-能量营养不良指因卵白质、糖类、脂肪等缺乏或摄入不足、丢失过多、操纵障碍等因素造成的营养不足状态,导致机体极易产生传染性相关并发症,并可增加灭亡等不良临床了局。最近的观察研究成果显示,PTB患者中体质量不足者占57.17%,而无结核病的住民仅占23.37%(P<0.01),且33.8%的极端营养不良均由结核病引起。

也有研究认为,在临床治疗历程中通例为患者增补适当的卵白质和脂肪等宏量元素,可以改善患者营养状况和免疫功效。勾当性PTB患者极易呈现卵白质-能量营养不良,相关原因为:(1)勾当性PTB患者常因食欲下降、消化系统功效紊乱等原因而减少摄入营养物质或营养物质接收不良,导致机体代谢功效紊乱,增加严重营养不足和体质量不足的风险。(2)勾当性PTB可使机体静息代谢率增加约14%,需极端营养耗损以保障机体正常功效,增加了机体合成代谢历程,使机体能量过分耗损,进一步加重患者的营养不良状况。(3)MTB需机体大量卵白质介入其自身代谢,且病原菌不停发生毒素,引起机体呈现重复低热、冷汗等耗损性症状,造成机体剖析代谢增加、脂肪储蓄减少。

(4)勾当性PTB患者疗程长、代谢程度高、卵白质丢失多,机体持久处于负氮均衡状态,加之抗结核药品引起的一系列胃肠道反映、肝功效受损等不良反映,使得营养素的摄入程度及其接收操纵率进一步减少,进一步加重了卵白质-能量营养不良,导致患者组织修复功效降低、病灶迁延不愈或进一步扩散,或增加继发传染的产生率和病死率。三、维生素与勾当性PTB 有文献表白,罹患结核病会耗损大量维生素B和维生素C,且大剂量异烟肼、丙硫异烟胺、环丝氨酸、利奈唑胺等抗结核药品可导致患者维生素B6缺乏。

而维生素D缺乏症的高发病率与糖尿病和结核病的发病风险均密切相关。有研究显示,糖尿病并发结核病患者体内维生素A、B、C、D程度均减少,其糖化血红卵白程度较纯真糖尿病患者明明升高,血糖节制也难于纯真糖尿病患者,倒霉于糖尿病和结核病的治愈,说明维生素的缺乏可能与疾病进展呈双向感化;同时,双胍类降糖药也会减少维生素B12的接收,导致患者呈现乏力、贫血等相关症状,影响二病的预后。

维生素A、C、D均可调治机体免疫功效,个中维生素A和维生素D还可影响胰腺β细胞功效,但今朝尚不明确增补维生素A和D是否对免疫系统和营养状态的恢复有治疗感化。维生素C既可以通过加强人体免疫力来抵御病原体,还可以通过芬顿反映发生氧化自由基直接杀死MTB(包括多种耐药菌株);同时,维生素C可抑制细菌应激反映,从而削弱MTB的持久保存和长期性。有研究调查到,使用维生素C治疗可下调耻垢分枝杆菌中多种真菌酸,认为与维生素C可以抑制分枝杆菌生物膜的生长及粉碎形成的生物膜有关。别的,维生素C可加强细胞介导的体液免疫,因此,是否可以操纵维生素C来降低抗结核药品对MTB的最低抑菌浓度值得进一步研究。

维生素D则通过上调MTB传染巨噬细胞内的组织卵白酶抑制素的抗菌肽来清除MTB,一旦缺乏可导致MTB清除减少,故认为维生素D缺乏可能与免疫介导的疾病易感性的相关性更高,也可能与PTB发病以及严重水平密切相关。Thomas等对维生素D缺乏症、维生素D受体多态性与结核病的相关性举行了研究,指出代谢酶、药物转运体和(或)其转录调控因子、维生素D受体及其通路调治因子的遗传多态性可能影响利福平的药代动力学,与维生素D相关的基因突变关联络核病的易感性以及利福平的血药浓度明明相关。Allegra等的研究表白维生素D相关的部门基因变异,使机体内活性维生素D增加,可增加利福平的血药浓度,并可保持较长时间的有效浓度。

四、血清微量元素与勾当性PTB 今朝,仅有少量文献对结核病患者体内部门微量元素举行了研究,认为血清微量元素在PTB的发病、疾病成长中发挥着重要感化,凡是与MTB传染引起的氧化应激和免疫系统功效相关。当机体传染MTB时,与MTB致病相关的锌、硒和铁等微量元素的程度均降低,而血清铜程度明明升高。Bahi等指出MDR-PTB患者血清中锌程度明明下降,铜/锌的比值明明升高。Mazumder等的研究表白,PTB组患者血清锌的浓度为(840.9±230.0)μg/ml,低于非结查对照组的(965.6±219.9)μg/ml(P=0.01)。

Sepehri等发明勾当性PTB患者抗结核治疗第2、4、6个月的血清锌、硒和铁程度明明低于康健对照组(P值均<0.001),铜/锌和铜/硒比值明明高于对照组(P值均<0.001)。Cernat等对勾当性PTB患者和康健人群举行血清铁、铜和锌程度的研究发明,勾当性PTB患者血清铜和铜蓝卵白程度明明增加(P值均<0.001),而血清锌的含量程度明明降低,提示勾当性PTB患者与血清铜和铜蓝卵白程度明明相关。Choi等的研究表白,PTB患者血清钴和铜的程度明明高于康健对照组,而锌和硒的血清程度明明低于康健对照组(P值均<0.01),且两者血清程度呈正相关(P<0.05);另外,经抗结核药品治疗1个月后,痰造就仍阳性患者的铜程度相对于阴转患者更高(P<0.05),提示血清铜的高程度与临床不良了局高度相关。Minchella等的研究将PTB患者的家庭打仗者分为无症状的非进展者和结核病进展者,对其铁稳态(血红卵白、铁卵白、铁调治卵白、可溶性转铁卵白受体、转铁卵白)举行评价;成果显示:在所有结核病进展者中,由MTB袒露成长为勾当性PTB的危险因素为低转铁卵白(泊松产生率比为0.55,95%CI:0.35~0.89);且早期进展者较延迟进展者的铁卵白和铁调治卵白程度更高(P值均<0.05)。

提示铁稳态生物标志物是进展为结核病的风险因素,但还需要进一步的研究来阐明其机制和确定监测铁稳态生物标记物的临床效用。锌和硒是细胞免疫和体液免疫所必须的元素,其程度可影响细胞免疫功效,二者缺乏可增加机体对MTB的易感性,使机体易受氧化应激影响。

锌元素还是一种介入细胞免疫介导抗传染的决定性因素,其程度降低和铜/锌比值增加均可导致巨噬细胞功效改变、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和γ-滋扰素(INF-γ)减少、T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖和分化减少,降低机体对MTB的抵挡能力[28,29],对加强免疫系统功效、促进自由基和抗氧化剂之间的均衡、加强抗结核疗效有努力感化,这可能是PTB患者免疫系统功效障碍和高氧化应激的原因。Prasad的研究表白,锌可以有效减轻PTB患者氧化应激反映和促进炎性细胞因子如TNF-α和白介素1(IL-1β)的发生,提示患者血清锌程度改善环境的评估大概可以成为诊断PTB和疗效监测的一个重要指标。Hussain等将PTB患者分为治疗组(硒+抗结核药品)和对照组(仅抗结核药品),发明治疗组血清免疫球卵白和淋巴细胞计数明明增加,而对照组超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶、谷胱甘肽和总抗氧化剂程度明明下降,进一步说明增补硒元素有助于加强患者免疫系统功效,有效提高疾病治愈率。

早期研究发明,铜转运卵白ATP7A有助于巨噬细胞对细菌生长的限制,由于MTB主要存在于吞噬细胞中,提示ATP7A可能对节制MTB的增殖有感化。跟着生物系统中金属量化技能的进步,以及对宿主-病原体彼此感化中营养免疫感化的研究,相识微生物和宿主如何调治体内金属均衡将成为传染性疾病新的治疗偏向。铜在很多生物历程中必不行少,MTB可通过几个独立的途径节制机体内的铜程度,制止过量的铜发生毒性感化。

有研究发明,豚鼠通过增加肺脏病变部位的铜浓度抵挡MTB传染,豚鼠若传染分枝杆菌铜转运卵白B(MctB)基因缺失的MTB,其肺部和淋逢迎的菌量将别离减少1000倍和100倍;在这种环境下,若在饮食中增加铜的含量,菌量将进一步减少,为宿主通过改变体内铜程度抵挡MTB传染提供了证据,也表白MctB基因对于MTB抵挡铜的毒性和维持细胞内低铜程度至关重要。铁凋亡是一种铁离子和有毒脂质过氧化物积聚导致的诱导性凋亡类型,MTB诱导的巨噬细胞凋亡与谷胱甘肽及谷胱甘肽过氧化物酶-4程度下降,以及与游离铁、线粒体超氧化物和脂质过氧化反映有关,这些均是铁凋亡的重要特征,故铁有助于巨噬细胞对MTB的杀灭感化。五、 小结 勾当性PTB患者的营养相关问题除体现为机体代谢功效紊乱、营养严重不足、体质量降低和贫血外,还存在卵白质-能量营养不良、必须微量元素和维生素缺乏的问题。

维生素可能在结核病免疫反映调治方面发挥主要感化,对PTB患者具有重要意义;微量元素也与MTB传染引起的氧化应激和免疫系统功效相关,在PTB的发病、疾病成长中同样发挥着重要感化。因此,临床医师应提高对勾当性PTB营养素缺乏的认识程度,增强差别类型肺结核患者营养不良的筛查力,重视增补营养素对患者抗结核治疗的益处,在接纳抗结核药品治疗的同时,举行适当的宏量和微量营养素的增补,为提高PTB患者的治愈率、降低病死率和复发率、改善患者糊口质量和耽误寿命等发挥辅助性治疗感化。但尚需多中心、前瞻性、大样本的研究,以进一步明确增补各类微量元素和维生素的辅助治疗感化,更好地改善患者营养状况,提高疗效。

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